インフルエンザ自費予診票ダウンロードできます

2020.12.12

横浜市65歳以上の無料接種は終了いたしました。

新年の接種ご希望の方はお問合せください。若干数の方の接種が可能です。

問診票は当院で置いてありますが、64歳以下の方は、下記より問診票のダウンロードが可能です。

記入をしてお持ち下さい。

問診票はご記入漏れがないよう、お願いいたします。

診察券をお持ちの方は必ず持参の上、受付にお申し付け下さい。診察券をお持ちでない方、新規の方は、ご住所とご年齢がわかる物をお持ち下さい。

ご来院の際は必ずマスクの着用もお願い致します。

中学生〜64歳 自費ワクチン　税込4000円

64歳以下の自費予診票は、以下のボタンをクリックするとダウンロードが可能です。
インフルエンザ予防接種 64歳以下用予診票