インフルエンザ自費予診票ダウンロードできます

2024.10.01

横浜市65歳以上の公費ワクチンご希望の方は、内科クリニックにお越し下さい。

問診票をお渡し致します。

予約の必要はありませんが、問診票は事前にご自宅で検温し、全てご記入して来て頂きますよう、お願いしております。

接種時には、横浜市在住だとわかるものをお待ち下さい。

64歳以下の問診票は、当院でお渡ししておりますが、下記より問診票のダウンロードも可能です。

記入をしてからお持ち下さい。

問診票はご記入漏れがないよう、お願いいたします。

診察券をお持ちの方は必ず持参の上、受付にお申し付け下さい。診察券をお持ちでない方、新規の方は、ご住所とご年齢がわかる物をお持ち下さい。

ご来院の際は必ずマスクの着用もお願い致します。

中学生〜64歳 自費ワクチン　税込4000円

64歳以下の自費予診票は、以下のボタンをクリックするとダウンロードが可能です。
インフルエンザ予防接種 64歳以下用予診票